CAST study @ 愛大、学生EBM

治療薬の効果って何？

治療効果って何？

その疑問に応えるのに、よく使用・引用されるCAST study

（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）を今回は読んでみました。

1980年代に、心筋梗塞後の心室性不整脈があると死亡率が高いことは分かっていました。病態生理から、じゃあ不整脈をなくせばいいんじゃない！？ってことで抗不整脈薬が使用され、実際、抗不整脈薬により不整脈は抑制されていたようです。

ところで、抗不整脈薬の目的って何？

不整脈をなくすこと？

それとも、不整脈による死亡を減らすこと？

1989年に報告されたCAST studyは、抗不整脈薬（当時使用されたflecainidem、encainide）は不整脈は減らすけど、死亡率は上昇させてしまう、というショッキングなRCTでした。この論文以降、不整脈対策の治療において治療効果の判定をする場合、「不整脈の減少」を掲げることに慎重にならざるを得なくなりました。

Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.

NEJM 1989 ;321:406-412

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2473403

よくEBM関連の記事で取り上げられるので、内容は知っていたのですが、実際に一度は読まないとなーと思ったのですが、ランダム化の仕方やブラインド方法など、厳密に記載されていて、1980年代には、こんなちゃんとした臨床試験が既にあったのね・・・とちょっとショックでした。

現在は不整脈を減らす方法として、埋め込み型除細動器が一般的であり、それにより不整脈を減らし、死亡率が低下してるようです。治療の効果を判定する上では、治療効果の判定は何ですべきか？を明確にしないと、思わぬ落とし穴にはまるみたいです。

6/1-2の題材

6月1−2日のEBMワークショップ in 愛媛大学で使用する論文を探しています。

論文の批判的吟味を予定していて、治療効果に関するヤツを探してます。ランダム化比較試験、またはランダム化比較試験のメタアナリシスでどれを使うか・・・。愛媛大学医学部で開催するので、医学部学生〜研修医が一番のターゲットかなと思うので、できればランダム化試験がいいなぁと。

最新論文を読んで吟味ってのがEBMらしくない？

なんて。

ってことで、比較的有名な雑誌で、最近で、かつランダム化試験をばばっと眺めますが・・・

　 検査オーダー時に、検査の値段を提示すると検査施行率が減るか？（JAMA）
　Impact of Providing Fee Data on Laboratory Test Ordering: A Controlled Clinical Trial.
　http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23588900

医療の質とかが気になっている、最近の自分の趣向が入ってそうです。
最初に読むランダム化比較試験にしては、ちょっと分かりにくいか・・・。

　糞便注入療法は反復性の偽膜性腸炎を減らす（NEJM）
　Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile.
　http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23323867

このあたりは、治療内容自体もインパクトはあるし、偽膜性腸炎自体も
学生や研修医に（比較的）なじみがあるかも。

　検査オーダー時に、検査の値段を提示すると検査施行率が減るか？（JAMA）
　Impact of Providing Fee Data on Laboratory Test Ordering: A Controlled Clinical Trial.
　http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23588900

この論文も面白そうです。ちょっと話題になったし。
今回お呼びする講師の先生が、他のワークショップで使用されてるのがネック。

EBM workshop in 愛媛

愛媛大学医学部でEBMワークショップを開催します！！！

（僕はお手伝いで参加予定です。）

近年，医療を取り巻く情報は増大の一途です．
医療従事者として，これらの情報を客観的かつ正確に評価し利用することは，
質の高い医療を提供することにおいて重要なスキルとなります．
EBM（根拠に基づいた医療）は日々の業務に医療情報を効率よく役立てるための最適ツールです．
今回，EBMを全体的に学ぶためのワークショップを企画しました．
臨床医学論文を各グループで吟味し，その適用を考えるワークショップを企画しましたので、ぜひご参加ください。
2日間の参加は無理という方も、１日だけの参加もウェルカムです！

対象：医療系学生・研修医，医療従事者（学年、EBMの経験は問いません！）

日時：平成25年6月1日（土）～2日（日）

場所：愛媛大学医学部　http://www.new-urakami-hotel.jp/
　　　東道後のそらともり　http://www.soratomori.jp/reserv.html

スケジュール：6月1日（土）
　12:30～13:00受付
　13:00～14:30　疑問の定式化～文献検索（会場：愛媛大学医学部）
　　※主催側でPC（インターネット、UpToDateアクセス可）を準備しています。

　14:45～18:45　原著論文の批判的吟味（会場：愛媛大学医学部）
　19:30～22:30　懇親会（会場：東道後のそらともり）
6月2日（日）
　09:00～12:00　診断におけるEBM（会場：東道後のそらともり？）

講師　南郷 栄秀先生　東京北社会保険病院 総合診療科
参加費
　一般1000円（学生500円）
　懇親会参加費（希望者）6000円（宿泊の方は5500円）
　宿泊費（希望者）8500円
申込方法：
　申込フォーム：　http://my.formman.com/form/pc/1EnefI3ZRjVAEQAE/
　またはtakashi.fujiwara.71@facebook.com（藤原）まで、名前（ふりがな）、所属（病院、大学、学部など）、性別、参加（１日目のみ、２日目のみ、両日）、懇親会参加の有無、宿泊の有無、メールアドレス（PC）、メールアドレス（携帯）、その他聞いておきたいこと、を記載してメールください。

ご不明な点がありましたら、以下のアドレスにお問い合わせください。
takashi.fujiwara.71@facebook.com（担当：藤原崇志）

主催：愛媛大学地域医療学講座
http://www.m.ehime-u.ac.jp/school/community.med/?page_id=49

抗インフルエンザ薬の効果は？

学生との抄読会。やはり身近な話題がよいかなということで抗インフルエンザ薬の効果について。一般的に、発症48時間以内でなければ意味はないというのは、医療者の中では広まっていますが、じゃあその効果はどういうものなのか？

今回の題材はこれにしました。ランダム化比較試験は何本か読んだので、メタアナリシスに挑戦。いくつかメタアナリシスあったうち、大学からアクセス可能なものを選択。

Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group.
Nicholson KG, et al. Lancet. 2000 May 27;355(9218):1845-50. PMID: 10866439


チェックポイントはざっと飛ばして、Figure 5に注目。
だいたい35時間ぐらい、症状消失までの期間が身近くなるのか。
おおざっぱにいえば、1-2日早く治るぐらい。

インフルエンザは国によっては病院にいかずに自宅で治すところもある。伝聞なので正直、気になる方は調べて下さい。

日本で病院にいくメリットは、解熱薬と抗インフルエンザ薬がもらえること。（解熱鎮痛薬は薬局でも手に入ることを考えると、抗インフルエンザ薬がもらえる点ぐらいか）

デメリットは、個人としては初診料や処方量などの医療費がかかること。薬の副作用（ほとんどゼロでしょうが）。個人以外としては、インフルエンザが周囲にばらまかれること。
若い人だと、時々、抗インフルエンザ薬を処方せずに様子みたいという方もいるので、どの程度のメリット・デメリットなのかは知っておいて損はないかなと思ったので、自分にとっても知識の確認になった。なるほど。

論文よむ用の本

学生との抄読会用の参考資料。

Meta-analysisに関する本ですが、、、

ハイパーリンクし損ねましたが、

CASP workshopに研修医1年の冬にいった時にすすめられました。

最初に読むには、非常に薄くて分かりやすい本でした。

興味があれば読んでみて下さい。

個人的に今はまっている（というか読まないとな、と思っている）本。以前に100ページぐらいよんで、それ以降、meta-analysisする機会もないので、本棚で眠ってますが。

Systematic reviewおよびmeta-analysisする人向けの実践書です。細かい知識も肉付けされるので、興味あればどうぞー。

ABCD score のvalidation

診断Diagnostic accuracy関連で学生用にと思ったが、、、
感度特異度の話って受けねーなー。
それに、感度特異度の論文を、医者になってから原著で読む機会ってあまりないような気がする。それがよいかどうかは別として。

チェックポイントとしてはSTARD、
STAndards for Reporting of Diagnostic accuracy study.

今回選んだ題材は、TIAの予測のためのABCD scoreに関する論文。
研修医になったら必ず知ることになるABCDスコアですが、その信頼性はどうなのか調べたもの。・・・なんですが、学生にとっては身近じゃないよな。ちょっと反省
　＊イヤーノートにABCDスコアの記載がありますが、、

Prospective validation of the ABCD2 score for patients in the emergency department with transient ischemic attack.
Perry JJ, CMAJ. 2011, 12;183:1137-45. PMID: 21646462

選んだものの、あまりのしょぼいROCカーブに事前勉強がうせてしまった。
ABCD scoreは意外と診断特性よくないのか？
自分の過去の知識と違う論文なので、もう少し関連論文読まないと血肉にはならない。

学生と接点ができる

今年度の途中より職場が大学に移る。大学院生でもあるので、半分研究、半分臨床みたいな感じ。ってもほとんど臨床っていったほうが正しいか？

大学に戻って新鮮なことは、学生と接点があること。当たり前だけど、市中病院では臨床ばっかで、学生は就職活動にくる学生だけなので、1−2日の付き合い。

大学に戻って一番新鮮ってかショックなのはポリクリ生の相手です。当時、医学部5年生の時は、担当の先生がなかなかつかまらなくて、レポート書いてもチェックがもらえなかったり、病棟実習で放置だったり（もちろん、みっちり指導の科もあったり、放置されたほうが気楽だったり・・・）。自分の中ではあまり学生の時から成長してない？時間を実感しない？ので、自分が逆に教える立場になったことは、ちょっと笑える。


最近は論文の読み方をレクチャーする方針。
倉敷では研修医同士で論文を隔週で読んでましたが（PICOをたてて、ランダム化比較試験とメタアナリシスを批判的吟味してた）、実際にはお互い急がしすぎて、自然消滅しまった。
今年からポリクリが2週間ごとだったのが1週間ごとになって、論文を読む機会が前より減ったというので読んでます。参加者がいなくなるまで続けてみるかなー。

昨日の題材、川崎病へのステロイド

忘れないうちに・・・
学生用の論文は川崎病に対するステロイド投与について。

Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial.
Kobayashi T, Lancet. 2012 Apr 28;379(9826):1613-20. PMID: 22405251

日本の多施設研究。質の高い、ランダム化比較試験。
こういう研究もできるんですね、当たり前ですけど。

結果としてはグロブリン療法にステロイド投与により川崎病（冠動脈の異常が生じやすいスコア5-7の児）で冠動脈瘤発生率を23%から3%まで減らすという内容。


実際に論文だけよむと、効果はありそう。ただ、実際の臨床現場での行動を変えるとなると、今回の報告の追試がされて正しさが証明されて・・・という過程を経てから、普遍的になる。
もともと川崎病についてはステロイド単独投与で冠動脈瘤が増えた報告があるため、結構ステロイド投与に対する小児科医のアレルギーがあるのかな。小児科医と話すと世代間格差もある気がする。あくまで1つのRCTを読んだだけなので、判断は保留。でも効くな結構、

補聴器講習会

補聴器講習会＠所沢

補聴器も奥が深い。値段が高いからいいわけではない。
音波特性とか、共鳴現象とか、物理っぽい。

こっちは自分の外耳道の型取りです。
これでiPhoneのイヤホン作ったら完璧なのにな。

超音波で堅さを測る

へー、超音波で堅さ測れるんや。

エコープローベからPush pulse（Acoustic radiation force impulse）を出して、それが対象のところを通過するときに、横波が生じるらしい。

その横波の早さが、その部位の堅さと相関するので、それによって組織の堅さを予測すると。




漁業のソナーとか、超音波っていろいろできそうやけど。堅さを測るのは理論は成立してたのが、商業ベースのエコー機器が出たのは最近みたいです。肝臓が一番ニーズがあるみたい。頸部で何かできないかな。。。