抗菌薬投与とワーファリン

Poly-pharmacyによる薬剤の相互作用は正直カバーしきれないので薬剤師によるチェック機能もかなり頼ったり、処方なしで対応できればよいとこですけど。耳鼻科領域自体が必ずしもQOLに影響する分、患者にとってcriticalな影響のでる処方はそんなにないと思いますが、こまるのは抗菌薬。

地域医療の見え方
ワーファリンと抗菌薬の「併用注意」を考える

Concurrent use of warfarin and antibiotics and the risk of bleeding in older adults
Am J Med 2012 Feb;125(2):183-9 PMID:22269622

65歳以上のワーファリン内服患者（38762例）のnested control。
抗菌薬を投与されて15日以内の出血リスク。

Warfarin interactions with antibiotics in the ambulatory care setting.
JAMA Intern Med. 2014;174(3):409-16. 

Non-concurrentのcohort。PT-INRが5以上になる頻度。原著手に入らないですけど、
抗菌薬投与群　3.2%
上気道感染群（抗菌薬非投与）　2.6%
対照群　　　　1.2%

資生堂ライフクォリティービューティーセンター

第37回 顔面神経学会終了。科横断的な領域なのでいろんな科の医師と言語聴覚士の方も参加。基礎演題で発表していたのに、基礎演題がほとんどなかったのが寂しいところ。まあある程度、領域的に基礎的な研究が成熟してきたということか。形成領域の手術は全然知識がなかったので面白かった。

資生堂のライフクオリティービューティーセンター
http://www.shiseidogroup.jp/slqc/concept.html

学会初日のランチョンセミナーでセッションがあったのですが、顔面神経麻痺患者におけるメーキャップ。

いろいろな原因で顔を動かす顔面神経は麻痺しますが、安静時に顔が非対称になったり、笑うと顔が引きつったりと整容的な変化により生活の質は低下します。学会で初めて知ったんですが、資生堂はこういう方に対してメーキャップを提供してるんですね。

対象はがん治療の副作用（肌色変化、眉脱毛）、外傷後の瘢痕、熱傷後のひきつれ、植皮あと、血管腫ほか、顔面神経麻痺などの変化に対応。

鼻唇溝の左右差、口角下垂なんかにはメーキャップでも限界はありますが、眼輪筋の左右差はかなりメーキャップで解消された印象でした。片目だけの付けまつ毛、アイラインによる眼のサイズ補正など。なるほど

先輩の活躍

いつのまにか志水さんの連載記事が日経メディカル内？のKUROFUNetではじまっている。卒業試験より英国の臨床実習を優先したり、カリキュラム改善の要望書を出したりと学生時代から突き抜けてたけど、ここまで突き抜けますかという感じ。
今となっても、あの突き抜け方は自身の範疇を越えすぎていてよかったのはわるかったのか未だに分からないけど（卒業試験の件では、小西教授のように是非英国の実習に行って来たらいいよと背中を押した先生もいるし、本試験受けられない志水さん用に試験問題をもう一回作らされたと言って愚痴ってた先生もいたなぁ。）

志水太郎の「日本人若手医師が世界で勝負する方法」

今はハワイでトレーニング中ですが、今度帰国した時には愛媛でTdP（Teaching delivery project）も予定しているみたいなので会えるのが楽しみ。

Gift Authorship

■科研費申請の際の業績水増し

科研費での業績水増し問題。朝日新聞デジタルから、慈恵医大の問題。こういう発想はなかった、ってかこういうことやる人いるんですね。関連記事をみてみると同様の不正が慈恵医大で10年前にもあって、５億円の返還命令があったようですが・・・。

慈恵医大の内科医、科研費不正申請か　研究業績を粉飾？
朝日新聞デジタル　4月20日(日)11時23分配信東京慈恵医科大の内科医が、国の科学研究費補助金（科研費）を申請する際、研究業績を偽って申告していた疑いがあることがわかった。大学は調査委員会を設けて事実関係を調べている。文部科学省などによると、科研費の申請書で、研究業績として論文を記載する部分に、他人の論文を自らが執筆に加わった論文だと記載していた。名前の英文表記が同じ論文を自分の業績のようにみせかけ、執筆論文だと記載していた。例えば「朝日太郎」だとすると、「T.Asahi」と記された「朝日敏男」や「朝日哲夫」といった名前の研究者の論文を自分の論文としていた。同様の手法を使っていた研究者が同大に複数いるとみられるという。慈恵医大によると、学内でうわさとなり、昨年12月に調査委員会を設置して、詳細を調べ始めた。


これなら業績増やせるわーと思ったけど（ていうか、よくやると思う）、そういえば同大同学部に英語表記一緒の教官いたな。学部時代に教室配属でふらふらしてた教室とよく共同研究している先生だったので、あれなら多分ばれない。まあ、学内メールが時々間違えて届いてすごい不便だったのを覚えているが、、、

■ギフトオーサーシップの問題

業績の粉飾という点ではギフトオーサーシップの問題も。STAP細胞の関連で、実際の論文への貢献がそれほどでもないにも関わらず、著者に入っていた問題。大きなプロジェクトの終わりにネイチャーの論文がないと恥ずかしいから無理矢理著者にいれてもらう、新しいプロジェクトの募集にあたって論文に名前入れてもらって業績を積み増しする、、、みたいなのはよくあるんでしょう。

基礎研究なら実験に手を動かしたかが一つの基準だと思いますが、手を動かすのはどのくらいからが著者の基準なのか。臨床研究で自分たちの臨床データを使用する場合に誰が著者になるのか。自分自身、論文を書く際にどこまで著者にするのか悩みます、研究の本質としてはどうでもよいことなのですが。特に自分自身が研究の責任を負える立場にいない時は面倒ですね。下記の論文はオーサーシップの問題を扱っていて勉強になります。

　オーサーシップの考えを変える時だ　山崎茂明　情報管理Vol. 56 (2013) No. 9 P 636-639
　https://www.jstage.jst.go.jp/article/johokanri/56/9/56_636/_html/-char/ja/
オーサーシップを扱う論文自体は1990年台に増えてるようで、このころから問題が増えたんでしょうか。オーサーシップのあり方は人によって意見が異なるし、すっきりしてくれればいいなーと思います。まあ難しいでしょうけど
■ギフトオーサーシップ

2014年度 EBM勉強会 at 愛大

臨床研究の論文を継続的によむ会、今年も継続することに。昨年度の参加者が全員脱落せず、続くのは嬉しいことです。

臨床現場においては、、、
検査をするのかどうか、検査をどうよむか、その結果病気があるか分かったときに治療するかどうか、その後どのように経過をおっていくのかといった様々な決断を迫られる事になります。
例えば治療において●●という治療法をするかどうか決断においては、その治療がどの程度効くか知る必要があります。コストは●●、治療効果は●●と分かった上で、最終的に治療をするかどうかは医療者と患者がその他の要因をふまえて判断することになりますが、”どのくらいのコストなのか” ”効果はどのくらいなのか” ということをより正確に知っておく必要があります。

そのためには治療効果を論じた過去の報告を読み解く必要があるし、また自分たちの経験をまとめる上でもより正確にまとめるためのスベを身につけておく必要があります。この勉強会では、忙しい臨床の中で（学生は部活に試験に忙しいし）、どうやって簡単に論文を読み、臨床判断の上で必要な情報を手に入れるかどうかを身につける事を目的にしています。

20140408 EBMに基づく判断 for 愛媛大学 from Takashi Fujiwara

間違った内容あったらすみません、、、

2014年度 EBM勉強会 at 愛大

継続的に勉強会を続けると変化も生じるもんだな。2年前に大学戻ってきてから学生と論文読むようになって、CASP-Japanの形式にそって、ある医療判断を求められるシチュエーションの中で、論文を読んで医療決断をしてもらう。
もちろん、医療判断するにあたって一つの論文だけでは十分な判断は難しく、ガイドライン読んだり、システマティックレビュー読んだり、二次資料（UpToDateやDynaMedなど）読んだりしないと決断は難しい。
ただ、学生が論文を読む時間は随分短くなったし（論文に慣れたし）、学生自身が読みたい論文を自分たちで見つけるようにもなった。年度が変わると卒業するメンバーもいるし、またメンバーは変わるのだけど、今年はチラシまで作ってくれたみたい。さて今年はどうなるか、やっぱ英語の論文って学生からしてみると抵抗あるみたいだけど、脱落率50%ぐらいで継続できるといいなぁ。

初回のシナリオ。CAST studyをちょっとアレンジ。True endpointとSurrogate endpointを扱うにはよく使われる古典的な論文ですが、やっぱり学生とかにも分かりやすいテーマなので選んじゃいますね。

　Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. 
　The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.
　N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12.

プライマリケア勉強会（仮）

地域医療学講座のポリクリで学んだことをせっかくなので共有しようの会。プライマリケア勉強会(仮)というものをやるようです。

プライマリケア勉強会（案）〜発足記念会〜
 連日、インフルエンザおよびノロウイルスの話題で持ち切りですが、皆さん、如何お過ごしでしょうか？このインフルエンザの話題一つを取ってみても、その適切な対応を皆さんご存知でしょうか？そんな疑問に答えるべく、いわゆるcommon diseaseを中心に勉強できる「プライマリケア勉強会」がこの度発足され、開催されることになりました。きっかけは英文誌Annals Internal Medicineに掲載されているIn the Clinicに取り挙げられているcommon diseaseに関して、5年生が地域医療学実習の一環として学習するようになったことです。プライマリケアで遭遇する機会の多い症状および疾患に関して、「これは最低限の知識として知っておかなければならない」と言う感覚で系統立てて学習する機会が少ないのが現状です。おそらく皆さんが最も飢えている分野をカバーすることになり、この勉強会が皆様の刺激となれば喜びに堪えません。数多くの学生・研修医の皆さんのご参加を期待しております。
 日時  平成26年2月15日（土曜日）      14:00〜17:30
場所  愛媛大学医学部附属病院・地域医療支援センター・1階講義室

ちょっとだけ話す予定です。
文献検索の話と、インフルエンザ迅速検査についての話。あとめまいもかな。

ラピアクタ（インフルエンザの点滴治療）CM

2013年12月からシオノギ製薬による「インフルエンザの早期治療キャンペーン」がスタート。その中でテレビCM、ウェブコンテンツの中で
●　インフルエンザは早期に治療した方がよいよ、だから受診しましょう
●　飲み薬、吸入薬に加えて点滴薬もできたよ、病院で治療がすむから副作用も安心
的な内容があり、医療関係者からこのキャンペーンの問題が指摘されてました。

●　アピタル　「感染症は国境を越えて」2014年1月15日記事
　不誠実な製薬会社の宣伝キャンペーン

●　尾木ママのインフルエンザ治療薬コマーシャルについて一言いいたい。

●　EARLの医学ノート
　塩野義製薬のインフルエンザの啓蒙CM・サイトについて

確かにインフルエンザ自体は早期に抗インフルエンザ薬（タミフル、イナビルなどなど）を使用した方が効果があるとされます。発症48時間以降に薬を飲んでも、飲まなかった場合と比較して症状が早く治ったりしない。

ただ、そもそもインフルエンザ自体が自然に治る病気ですし、必ずしも治療が必要なわけではありません。タミフル自体も例えば20年前にはなかったわけで、そのころは自宅療養で治していた病気です。

抗インフルエンザ薬を過剰に使用することは、抗インフルエンザ薬に対する耐性ウイルスを生じかねず、できればインフルエンザで重症化した人のために耐性ウイルスを作らずにおきたい。
それに点滴をするということは病院に30分〜1時間ぐらいは滞在する必要があります、インフルエンザに罹患していて周囲の人にインフルエンザをうつしかねない患者を。飲み薬が飲めたり、吸入薬が使用できたりする状況で、点滴を使用する選択肢は現実的にはないんですよね、、、

暇だったので大学の学生とムービー作成。まあ制作時間 "ある日の午後" だけにしてはまあよくできたと思う。こっちはまあまあ真面目版。

こっちは笑いを取りたかった版。

Memo

長く続くブログは「自分」が最大の読者
人気の出るブログは「読者」が読者

「テーマを絞る」「有意義なことだけ書く」とかにこだわらないで
だらだら好きなように続ける。低燃費でいかに続けられるか。
（なんか残ったらラッキー）

自己実現系ブログに影響うけて、考え方がぶれて継続できなくなる＆更新が止まるのはドンマイ。
そもそも更新するのがメンドイ派なのでほとんど記事がないけど。自分のためと思わなければ、こんなくだらないことは書けないっすよねー的に。

学生とのシナリオは将来の自分へのメモだけど、オープンにしていることで、デメリットはあるか？あんな記事で臨床判断へ影響することはないし、よしとする。以上

治療中止の判断 と 外科医

多分Dr.内野の文献紹介で見つけた論文記事だったと思うけど・・・。いつか読もうと思ってTo Do Listにあるのにずっとあるので、備忘録として。

Schwarze ML, Redmann AJ, Brasel KJ, et al.
The role of surgeon error in withdrawal of postoperative life support. Ann Surg. 2012 Jul;256(1):10-5. PubMed PMID: 22584696.

患者が治療中止を希望した時の外科医の対応について検討。High riskなオペしてる科の術者が対象みたい。回答率56%程度。63%で患者の希望に沿わないとの回答。条件をいくつか設定しているみたいだけど

　●　術者のミスだと承諾しがたい（44% → 33%）
　●　予定手術だと承諾しがたい（41% → 33%）
　●　あとは本文読まないとですが、若い外科医の方が承諾しやすいみたい。

ふーん。
心情的には同意する感じ。

まあでも、治療の中止の決断が何に影響されてもよいのかどうかは、難しいなと最近思う。EBMの実践って意味では、clinical decisionにおいていくつかのfactorがあって、

こんな感じのファクター（あと周囲の環境など）に基づいてdecision makingしていくわけだけど。治療を中止する、という設定については、もちろん中止に伴うメリット・デメリットがあって、どこまでのデメリットを許容するかは難しい。特に医療費・コストのために治療中止を選択する場合は、恐ろしいなとも思う。命の平等とか、医療中止に伴う訴訟問題とか・・・。

上記ブログに紹介あったけど、この文献の最初に書いてある言葉。

When the patient of an internist dies, his colleagues ask, “What happened?”
When the patient of a surgeon dies, his colleagues ask, “What did you do?”
ーCharles Bosk, Forgive and Remember

ま、そうだろうね。頑張りましょう。（Low risk surgenですけどね）

インフルエンザと心血管イベント

学生との抄読会。本日のお題は、インフルエンザウイルスの感染は、心血管イベントのリスクファクター？誘因？になりうるかどうか調べたメタアナリシス。一時期話題になっていたのを、学生が読みたいということでセレクト。
情報感度の高い学生っているもんですね、当たり前かもですけど。

論文はJAMAよりUdell JA, et al.
Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA. 2013;310:1711-20. PMID 24150467


インフルエンザワクチンの効果を比較したRCTをメタアナリシスした論文。

確かにインフルエンザワクチンを心血管イベントのハイリスク患者にうつと、イベントは7割程度まで減弱。ふーん。イベントは複合エンドポイントなので個別の結果は、規模の大きなランダム化比較試験などで評価しないと分からないけど、意外と減るもんだな。

診療ガイドラインGRADEシステム

ここ20年ぐらいでランダム化比較試験を含めた臨床試験は、バイアスを省きより一般化された事象を精確に導きだすため、標準化が進んでいると思う。その中で、診療ガイドラインについても、その開発において厳格なアプローチを用いて標準化する流れがある。

正直なところ患者への診療において参考になる文献の量はハンパなく多い。ガイドラインすらも量産される状態で、自分が関与しそうなガイドラインを日本語・英語で全部カバーするのは結構厳しい。そしてカバーしたとしてすぐにガイドラインが更新されて、また泣く泣く知識をアップデートする。（まあ必要なんですけどね）

できれば標準的なガイドライン作成ツールがあったらいいなということで、GRADE systemというのができたんだろうなと思っています。

で、学生向けに作ったGRADE systemのスライド。
GRADE systemを使用したメタアナリシスなど読んで、あまり違和感はないんですけど、これを作るまでのいろいろな苦労があるんでしょうね。

＊詳しくは、相原内科医院のHP内にあるGRADEのページ、もしくは「診療ガイドラインのためのGRADEシステム（凸版メディア）」などを参照下さい。

LaRa 2nd で使用したヤツ

臨床研究って面白いですよねー？
個人的にはすごく面白いと思っています。臨床研究。

論文を書く時よりも、自分の疑問を整理して、その疑問を解決するために臨床研究を行う。その疑問が、多くの人にとって疑問になるならば、研究をちゃんと論文にして、みんなに共有する。

自分の頭の中と、手元のデータで　自分用に研究してるのは楽しい。
研究が論文になって多くの人に読まれて活用されるともっと面白い。


じゃあ、この楽しさは、どうやれば共有できるか？


過去の記事だと「ちょっと嬉しかったこと」「続・幸せな気分になれる臨床研究のすすめ」などに書いてますが・・・

自分にとっての研究は、学部生時代に基礎教室にお邪魔させて頂いて、研究＆論文を書いたってのがはじめのスタートでした。１〜３年まで生理学教室、３〜４年に耳鼻科学教室に所属し、培養細胞とスナネズミと戯れてたと思います。

大学４−５年になって、マッシー池田のRoad to BMJを読んで、基礎研究でなくても日常診療の疑問がトップジャーナルにちゃんと掲載されるのをみて、へー、臨床研究すげーなって思って、池田先生らの指導をうけて実際に臨床研究もやってみました。

これまでにいくつかの研究をやりましたが、自分自身も未だにlearnerであり、研究手法を学ぶ必要があります。それとは別に、今度はEducatorとしてもありたいなと。今、学生と論文読んでますが、次のステップとしては一緒に研究ができればいいなとも思う。じゃあどうやって研究手法（投稿の仕方も含めて）を伝えていくか、その面白さをどう伝えるか、となると、やっぱ難しいと悩みます。

ちょうど、6年生の時に、臨床研究のすすめみたいなのを、学生ACLSのメンバ向けにやったのが残ってたので掘り起こし。自分ってこんなこと考えてたいのねー。こんなスライドは今となっては作れないな、、、